ол _____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеет в настоящее время_____________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено,
___________________________________________________________________________
вид документа, его номер, дата и место выдачи)
_______________________(подпись заявителя) |
5. Место жительства или место пребывания _____________________________________
(государство, адрес)
___________________________________________________________________________
6. Свидетельство о рождении _________________________________________________
(серия, номер (при их наличии),
___________________________________________________________________________
кем и когда выдано)
7. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), недееспособного лица_______________________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
8. Документы об усыновлении (удочерении), об установлении опеки (попечительства), документы, подтверждающие основание помещения ребенка под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или основание помещения недееспособного лица под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию4______________________________________________________________
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________________________________
(в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
10. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________(подпись заявителя) |
11. Пол____________________________________________________________________
(мужской, женский)
12. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)5 ___________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
13. Семейное положение6____________________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
___________________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Место работы, должность _________________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________
вида деятельности (если заявитель является индивидуальным предпринимателем или
___________________________________________________________________________
самозанятым), номер и дата документа о назначении на должность (при наличии)
15. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона7_____________________________________
___________________________________________________________________________
16. Адрес места фактического проживания8_____________________________________
___________________________________________________________________________
17. Документ, удостоверяющий личность_______________________________________
(при наличии указать вид
___________________________________________________________________________
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
___________________________________________________________________________
с его изъятием указать, кем и когда был изъят)
| ________________________(подпись заявителя) |
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка9
18. Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________________________________
___________________________________________________________________________
19. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Гражданство_____________________________________________________________
21. Место жительства ________________________________________________________
(государство, адрес)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" приобретенное гражданство Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение о приеме в гражданство Российской Федерации принято на основании поддельных, подложных или недействительных документов либо заведомо ложных сведений.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
_____________________________(дата подачи заявления) | ___________________________(подпись заявителя) |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю10. ________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, ________________________________________________________________________ принявшего документы) | ||
________________ (дата) |
М.П.11 | ________________________________ (подпись должностного лица) |
Заявление принято к рассмотрению__________ на основании___________________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации". | ||
________________ (дата) |
М.П.13 | ______________________________ (подпись должностного лица) 12 |
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии ребенка или недееспособного лица размером 3 x 4 см. Для ребенка в возрасте до шести лет представление фотографий не требуется.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств. Сведения о документе об усыновлении (удочерении) указываются в случае отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве родителей ребенка.
5. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
6. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
7. Заявитель, являющийся руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо, указывает служебный адрес и номер служебного телефона.
8. Заполняется, в случае если адрес места фактического проживания отличается от адреса места жительства или места пребывания.
9. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем) либо руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
10. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае направления военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
11. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации - г. Москвой.
12. В случае принятия заявления к рассмотрению органом внутренних дел Российской Федерации проставляется подпись руководителя соответствующего органа внутренних дел Российской Федерации, должностного лица, исполняющего его обязанности, либо заместителя руководителя этого органа с указанием специального звания (классного чина). В случае принятия заявления к рассмотрению дипломатическим представительством или консульским учреждением Российской Федерации проставляется подпись должностного лица, принявшего документы.
13. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
______________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданстваРоссийской Федерации
____________________________________________ (наименование органа внутренних дел Российской Федерации) |
Регистрационный номер _______________________
(заполняется должностным лицом)
|
М.П.2 | Местодляфотографии1
|
ЗАЯВЛЕНИЕ3
I. Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________(подпись заявителя) |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________________________________
(в случае изменения
__________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения__________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ______________________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
___________________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность___________________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
6. Вероисповедание__________________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
7. Наличие гражданства иностранного государства или гарантий его приобретения ___________________________________________________________________________
(при наличии гражданства указать, какое, когда и на каком
__________________________________________________________________________
основании приобретено, вид документа, его номер, дату и место выдачи;
__________________________________________________________________________
при отсутствии - подтверждение гарантии его приобретения)
8. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки_________________________________________________________________
(вид и номер документа
___________________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной
___________________________________________________________________________
организации, выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания)
_______________________(подпись заявителя) |
9. Ученая степень, ученое звание (при наличии) _________________________________
(номер диплома,
__________________________________________________________________________
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)
10. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)4
| Дата | Должность с указанием наименования организации | Адрес организации | |
| приема | увольнения | ||
11. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате пошлин, налогов, сборов или штрафов, установленное в соответствии с законодательством Российской Федерации__________________________________________________________________
(да, нет)
12. Наличие возбужденного в отношении Вас исполнительного производства ___________________________________________________________________________
(да, нет)
13. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности __________________________________________________________________________
(военнообязанный (невоеннообязанный), если проходили военную
___________________________________________________________________________
службу, указать, где, когда, род войск, военно-учетную специальность,
___________________________________________________________________________
воинское звание)
14. Отношение к государственной тайне _______________________________________
(если были допущены, указать,
___________________________________________________________________________
когда, каким государственным органом или организацией, форму допуска)
15. Привлекались ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу______________________________________________
(да, нет)
_______________________(подпись заявителя) |
16. Имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда______________________________________
(да, нет)
17. Адрес места жительства, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации_________________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
II. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации5:
 | - моему ребенку; |
 | - моему усыновленному (удочеренному) ребенку; |
 | - ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство). |
 | - Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный), не меняет своего гражданства. |
Положения статьи 8 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" мне разъяснены и понятны. | Подпись заявителя |
_______________________(подпись заявителя) |
Сведения о ребенке
19. Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________________________________
(в случае изменения фамилии,
___________________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
20. Число, месяц, год и место рождения_________________________________________
21. Пол____________________________________________________________________
(мужской, женский)
22. Наличие гражданства иностранного государства______________________________
(какое, когда
___________________________________________________________________________