__________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние
__________________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство _____________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено)
___________________________________________________________________________
5. Место жительства ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при наличии) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
8. Документы, подтверждающие установление опеки или попечительства над ребенком (недееспособным лицом) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия и (или) номер, кем и когда выдан)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
(в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние
___________________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
___________________________________________________________________________
10. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Гражданство ____________________________________________________________
12. Место работы, должность _________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________________________
___________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
14. Вместе с заявлением представляю следующие документы ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
_______________________(дата подачи заявления) | ___________________(подпись заявителя) |
| Заявление принято к рассмотрению | ____________(дата) | на основании | ____________(статья, |
_________________________________________________________________________ часть, пункт)Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации". Начальник ________________________________________________________________ (наименование территориального органа________________________________________________________________________Министерства внутренних дел Российской Федерации) | |||
_______________________(специальное звание, классный чин) | _____________(подпись) | _____________________(фамилия, инициалы) | |
М.П.4
|
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.".
______________________________