Федерацииот 3 сентября 2017 г. № 410)
(В редакции Указа Президента Российской Федерации от 24.07.2020 № 477)
_________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) |
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
М.П.2 | Местодляфотографии1 |
ЗАЯВЛЕНИЕ3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 413 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением
Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 | ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
(в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
(при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ____________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
___________________________________________________________________________
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве _____________________________________________________
(если да, то указать наименование
___________________________________________________________________________
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(если да, то основание и дата
___________________________________________________________________________
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _______________________
(если да, то когда
___________________________________________________________________________
и в какой орган, какое было принято решение)
8. (Графа утратила силу - Указ Президента Российской Федерации от 24.07.2020 № 477)
9. Национальность __________________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки ________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа
___________________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
___________________________________________________________________________
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) _________________________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________
13. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (холост), замужем (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Степень родства | Фамилия, имя, отчество(при наличии) | Год и месторождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
|
|
|
| ||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
Дата (месяц и год) | Должность с указаниеморганизации | Адрес места работы(страна, город, область,населенный пункт) | |
приема | увольнения | ||
|
| ||
|
| ||
|
|
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением8
Вид дохода | Величина дохода(в рублях, иностранной валюте) |
1. Доход по основному месту работы | |
2. Доход от иной деятельности | |
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением9 ________________________________
___________________________________________________________________________
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование
___________________________________________________________________________
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,
___________________________________________________________________________
и его код по ОКВЭД)
___________________________________________________________________________
| В период с 1 января по 31 декабря_______ г. | В период с 1 января по 31 декабря_______ г. | В период с 1 января по 31 декабря_______ г. |
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением11_______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
___________________________________________________________________________
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на" "____.___г.либо в периодс 1 январяпо 31 декабря_______ г. | По состоянию на" "____.___г.
либо в периодс 1 январяпо 31 декабря_______ г. | По состоянию на" "____.___г.
либо в периодс 1 январяпо 31 декабря_______ г. |
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)
-------------------------------------- (наименование
-------------------------------------- юридического лица) | |||
Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)
-------------------------------------- (наименование
-------------------------------------- юридического лица) | |||
Сумма уплаченных
-------------------------------------- (наименование
-------------------------------------- юридического лица)налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Владеете ли русским языком _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий сведения,
___________________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности _________________________________________
(военнообязанный или невоеннообязанный,
___________________________________________________________________________
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
___________________________________________________________________________
иностранного государства на момент подачи заявления)
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства12
___________________________________________________________________________
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего
___________________________________________________________________________
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
Выезд | Въезд | |||||
Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
|
|
|
|
|
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания13 _______________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)
___________________________________________________________________________
в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении
___________________________________________________________________________
(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) __________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, его номер,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением ________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления
___________________________________________________________________________
о выдворении, решение суда)
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства__________________________
(если да, то указать где,
___________________________________________________________________________
в какой период, последнюю должность, звание, чин)
___________________________________________________________________________
29. Привлекались ли к уголовной ответственности14 ______________________________
(если да, то указать
___________________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
___________________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
___________________________________________________________________________
с приложением копии приговора)
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления _______________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
___________________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства)
31. Адрес места жительства, телефон ___________________________________________
___________________________________________________________________________
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон15__________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
33. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(при наличии указать вид
___________________________________________________________________________
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
___________________________________________________________________________
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | |
|
|
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 418 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю16 | |||
| |||
(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | |||
| |||
должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел | |||
| |||
Российской Федерации, принявшего документы) | |||
|
|
| |
(дата) | (подпись должностного лица) | ||
Заявление принято к рассмотрению | на основании | ||
(дата) | (статья, | ||
| |||
часть, пункт) | |||
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". | |||
Начальник |